Gastroenterite acuta in età pediatrica diagnosi e terapia pratica per la gestione nell’ambulatorio del pediatra di libera scelta.
A cura del dott. Sergio Occhipinti
Sindrome costituita da diarrea (più di 3 scariche/24h) che può essere associata o meno a vomito, febbre e altri sintomi (dolore addominale, inappetenza, cefalea, mialgie). Almeno il 70% delle GEA nel bambino sono riconducibili ad infezioni virali (prevalentemente rotavirus, quindi norovirus, astrovirus, adenovirus). La presenza di febbre elevata (>38 nei lattanti, >39 nei bambini più grandi), l’emissione di feci muco-ematiche, la diarrea prolungata, un recente trattamento antibiotico possono suggerire un’infezione batterica; eventuali esami colturali possono essere eseguiti in presenza di sintomatologia persistente. Dall’esame obiettivo ci si aspetta essenzialmente che vengano escluse importanti diagnosi alternative che richiederebbero una valutazione ospedaliera. E’ utile eseguire uno stick urine per ricercare una possibile chetonuria e per escludere un’infezione urinaria; la PA arteriosa andrebbe misurata se si dispone di uno sfigmomanometro con bracciali pediatrici.
| Indicazioni per il ricovero | |
| Sintomi e segni | Sospetto diagnostico |
| Diarrea muco-ematica | Soprattutto se associata a febbre e dolore addominale indica un’infezione invasiva a rischio di complicanze gravi |
| Alterazioni dello stato di coscienza | Patologie neurologiche o metaboliche, compresa acidosi da disidratazione (ndr) |
| Manifestazioni cutanee purpuriche o petecchiali | Sindrome emolitico-uremica |
| Ittero | Epatiti, sindrome emolitico-uremica |
| Segni di irritazione peritoneale | Appendicite acuta |
| Masse addominali palpabili | Invaginazione intestinale |
| Segni di traumi | |
Occorre quindi valutare lo stato di disidratazione del bambino: il gold standard è rappresentato dalla variazione del peso corporeo (perdita di peso >9% = disidratazione severa e necessità di ricovero), ma in molti casi non si conosce con sufficiente precisione il peso del bambino prima dell’esordio dei sintomi ed è necessario affidarsi alla valutazione di altri parametri per decidere se il bambino necessita o meno di assistenza ospedaliera.
| Clinical Dehydration Scale | |||
| Caratteristiche | Punteggio | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Aspetto generale | Normale | Sete, irrequietezza o sonnolenza, irritabile se toccato | Letargia, estremità fredde, livello di coscienza ridotto |
| Occhi | Normale | Lievemente infossati | Marcatamente infossati |
| Lingua | Umida | Impaniata | Asciutta |
| Lacrimazione | Presente | Ridotta | Assente |
| Da 1 a 4 punti: disidratazione lieve-moderata; da 5 a 8: disidratazione severa | |||
Ulteriori segni di disidratazione severa sono tachicardia e polsi periferici deboli, tachipnea, marcata contrazione della diuresi, refill capillare prolungato. Il rischio di disidratazione è inversamente proporzionale all’età del bambino: in generale, è consigliabile la valutazione ospedaliera dei lattanti < 6 mesi con sintomi di GEA. Se il bambino non presenta segni di disidratazione tali da richiedere il ricovero, può essere trattato a domicilio con misure di supporto che consistono essenzialmente nella somministrazione di soluzioni reidratanti orali. Il quantitativo di soluzione da somministrare non dovrebbe essere inferiore a 50ml/Kg nelle prime 4 ore, iniziando con la necessaria pazienza e con l’aiuto di una siringa al ritmo di 5-10 ml ogni 10 minuti.
| Soluzioni reidratanti orali | |
| Dicodral 60 | 1 bustina in 200 ml |
| Idravita | 1 bustina in 250 ml |
| Pedialyte | 1 bustina in 250 ml |
| Sodioral | 1 bustina in 250 ml |
Esistono in commercio numerosi prodotti ad osmolarità ridotta per la reidratazione orale; anche se non identici tra loro hanno tutti una composizione simile e sono indicati per il trattamento della disidratazione isotonica nel bambino. Non hanno un sapore particolarmente gradevole e questo fatto può limitarne l’uso; Idravita è disponibile aromatizzato all’arancia o alla banana, Sodioral è aromatizzato all’arancia. Se il bambino assume la SRO può proseguire a domicilio incoraggiando la ripresa della normale alimentazione appena possibile (il recupero dalla GEA non prevede restrizioni dietetiche), se l’assunzione della SRO fallisce deve essere preso in considerazione il ricovero e la reidratazione EV.
Farmaci. Le linee guida non raccomandano l’impiego di farmaci sintomatici per il trattamento della GEA tuttavia alcuni di essi possono essere presi in considerazione valutando caso per caso, in presenza di una diagnosi attendibile e preferibilmente avendo una sufficiente esperienza in ambito pediatrico.
Antidiarroici
Racecadotril. Inibitore dell’encefalinasi con attività antisecretoria; è disponibile in bustine da 10 e 30 mg (Tiorfix) che possono essere usate per il trattamento della diarrea in età pediatrica in associazione alle SRO (Alcuni studi riportano benefici in una percentuale di pazienti, seppur il cardine della terapia rimanga la SRO che non deve quindi mai passare in secondo piano, ndr). Riduce la perdita di acqua ed elettroliti senza alterare la peristalsi e non induce stipsi secondaria. Tiorfix bustine: 1.5 mg/kg 3 volte/die a partire dai 3 mesi di età.
Diosmectite. E’ un adsorbente che può ridurre la perdita di liquidi e aumentare la consistenza delle feci. Evidenze scientifiche ed efficacia clinica sono più deboli rispetto al racecadotril, ma il prodotto è comunque considerato sicuro e diffusamente utilizzato. Diosmectal bustine. Bambini < 1 anno: 1-2 bustine/die per 3 gg; bambini > 1 anno: 3-4 bustine/die per 3 gg.
Probiotici. Sono ampiamente utilizzati e alcuni di essi dimostrano di ridurre la durata della diarrea senza effetti collaterali (esistono studi soprattutto su Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii). La maggior parte di essi sono registrati come integratori o parafarmaci. Dicoflor gocce: < 12 anni 5 gtt/die, > 12 anni 10 gtt/die.
La loperamide è sempre controindicata in età pediatrica per il rischio di effetti avversi anche gravi. Sembra inoltre aggravare il decorso di alcune gastroenteriti ad eziologia batterica (Shigella, E. coli), anche nell’adulto.
Antiemetici
Sono generalmente controindicati. In particolare non va usata la metoclopramide per il rischio di effetti di tipo extrapiramidale. Il domperidone (Peridon) è controindicato al di sotto dei 12 anni e dei 35 kg di peso, soprattutto per il rischio di indurre aritmie; a differenza della metoclopramide non oltrepassa la barriera ematoencefalica. Esistono vari integratori a base di zenzero, ampiamente utilizzati, “ma di efficacia non dimostrata in studi randomizzati, ndr.” (per esempio Nausil gocce). L’ondansetron (zofran) è un antagonista 5-HT3 approvato per il trattamento del vomito post-operatorio e del vomito indotto da chemioterapici antineoplastici anche in età pediatrica. In alcuni casi una singola dose orale (0.15 mg/kg) potrebbe essere impiegata per evitare la reidratazione EV in bambini con disidratazione lieve-moderata; questo tipo di prescrizione è comunque off-label e ovviamente non è raccomandata in un setting extra-ospedaliero e non specialistico.
Ringraziamo il dott. Sergio Occhipinti per la disponibilità dimostrata
Se sei interessato all’articolo potrebbero interessarti i seguenti libri:
– Pediatria pratica. Diagnosi e terapia. Pession 2015
– Manuale SIGENP di gastroenterologia ed epatologia pediatrica. Carlo Catassi 2015
Bibliografia
Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Hotez PJ, Steinbach WJ. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 7th ed. Elsevier Saunders; 2013, 598-628
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diarrhoea and Vomiting Caused by Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5 Years – Clinical Guidelines – Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence.; April 2009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63844/
Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132-152
Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Validation of the Clinical Dehydration Scale for Children With Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 2008;122(3):545-549
Lehert P, Chéron G, Calatayud GA, et al. Racecadotril for childhood gastroenteritis: an individual patient data meta-analysis. Dig Liver Dis. 2011;43(9):707-713
Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, et al. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(4):531-539
Marchetti F. Il trattamento farmacologico del vomito in età pediatrica. Bilancio tra rischi e benefici. Boll d’informazione sui Farm. 2007;14(5).
Carter B, Fedorowicz Z. Antiemetic treatment for acute gastroenteritis in children: an updated Cochrane systematic review with meta-analysis and mixed treatment comparison in a Bayesian framework. BMJ Open. 2012;2(4):e000622