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PRIMO INTERVENTO Dopo aver appurato l’assenza di un’alterazione delle funzioni vitali o dello stato di coscienza, s’inizia con un’accurata detersione della lesione, eseguita a pressione ( la pressione utile e’ quella massima esercitata dalla mano) mediante siringa da 30-60 cc con applicata agocannula da 19 G utilizzando soluzione Fisiologica o come da pratica diffusa con Soluzione di Betadine in Fisiologica all’1%.
Elemento indiscusso è che la irrigazione deve essere fatta con soluzione fisiologica: altre sostanze utilizzate spesso nella pratica clinica si è dimostrato essere tossiche per i tessuti e ritardare il processo di guarigione. Così per il povidone ioduro al 10% (Betadine®), che risulta essere tossico per i fibroblasti e i leucociti, il perossido di idrogeno, tossico per i tessuti e scarsamente battericida, la clorexidina.
La soluzione di povidone ioduro al 1% (diluizione del Betadine® 1:10 con soluzione fisiologica) risulta non tossica e determina una riduzione della contaminazione della ferita superiore rispetto alla soluzione fisiologica, anche se i risultati a distanza (infezione della ferita, guarigione) sono sovrapponibili.Per la profilassi antitetanica post-esposizione leggi questo articolo
Praticare la toelette della ferita asportando accuratamente eventuali corpi estranei. Disinfettare l’area circostante la lesione con disinfettante (in questo caso va bene anche l’acqua ossigenata perchè siamo lontani dai margini della ferita). Spesso l’irrigazione della ferita determina la ripresa o l’aumento del sanguinamento, ma la compressione manuale con un pacchetto di garze sterili è sufficiente ad arrestare l’eventuale emorragia, l’irrigazione della ferita con fisiologica o Betadine è necessaria ad abbattere la carica batterica. Successivamente, la ferita può essere ispezionata utilizzando strumenti smussi (specilli o pinze), per valutarne la profondità e la reale estensione, accertare la presenza di corpi estranei e verificare l’eventuale interessamento di strutture profonde (tendini, nervi, vasi sanguigni e strutture ossee).
N.B Nelle lesioni agli arti vanno controllati la presenza del polso e della sensibilità tattile, il colorito cutaneo e la funzionalità osteoarticolare distalmente alla ferita. Una particolare attenzione necessitano le ferite penetranti localizzate all’addome e al torace per la possibilità di una lesione, non facilmente obiettivabile, dei piani profondi.
QUANDO INVIARE IN PS? Il trattamento in ambiente ospedaliero è indicato per una ferita molto estesa oltre il limite del sottocutaneo, o localizzata in uno degli organi di senso o se sussiste il sospetto di una lesione associata di organi interni, tendini o nervi per i quali è necessario un approfondimento con imaging. Una scelta analoga va riservata ad amputazioni, lesioni con sanguinamento arterioso, abbondante o irrefrenabile, in atto o precedente, o nei soggetti in cui c’è il rilievo anamnestico di patologie coagulative o si rileva/sospetti la presenza di corpi estranei non eliminabili. In questo caso è opportuna una radiografia per identificarne la collocazione per una rimozione mirata. Bisogna ricordare che la maggior parte del vetro presenta una certa radiopacità quindi è rilevabile agli RX, ma è utile verificarne preventivamente l’opacità su un campione per non sottoporre il bambino a esami radiologici altrimenti inutili.
Fattori aggravanti da tenere in considerazione sono:
– patologie preesistenti, che possano condizionare negativamente l’andamento clinico:
emopatie, diabete mellito, terapie anticoagulanti
– Età
– Dinamica, circostanze del trauma e sintomi associati che richiedono valutazioni specialistiche o strumentali
TRATTAMENTO: La tipologia di trattamento dipende dalle caratteristiche della lesione (estensione, profondità, sede) dal suo livello di contaminazione, dal tempo trascorso e dai presidi e strumentazioni disponibili.
1. Uso di cerotti
Indicazioni: Ferite rettilinee, superficiali, con poca tensione dei lembi, localizzate in zone della pelle non soggette a trazioni. Possono essere utilizzati anche in ferite superficiali potenzialmente infette nelle quali non si voglia creare un ambiente anaerobico.
NON applicare come unico mezzo di chiusura della ferita: in zone umide ( ascella, pianta piedi e mani) o in aree sottoposte a trazioni come le superfici articolari
Vantaggi: elimina la necessità di anestetico; riduce il traumatismo ai tessuti; assenza di cicatrici da sutura; ben accettato dalla famiglia e dal bambino; facile applicabilità.
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Al fine di garantire una migliore e piu’ prolungata tenuta della sutura si può applicare prima dei cerotti un sottile strato di Tintura di Benzoino colloidale ai lati di entrambi i lembi per un area che si estenda per qualche cm da essi. Attenzione: se la tintura finisce nella ferita o su aree abrase limitrofe provoca bruciore, quindi prestare attenzione nell’applicazione; fare asciugare attendendo un paio di minuti.
Scegliere le strisce di cerotto della larghezza che piu’ si confa’ all’estensione ( lunghezza e profondità della ferita). – Applicare quindi i cerotti partendo dal centro della ferita e poi ai due estremi. Per ferite di lunghezza maggiore di 3-4 cm conviene applicare inizialmente alcuni cerotti distanza l’uno dall’altro in modo da “dividere” lo spazio di applicazione in tratti piu’ piccoli piu’ facili da avvicinare correttamente. – I cerotti vanno applicati perpendicolarmente ai margini cercando di farli avvicinare perfettamente. Nell’applicazione del singolo cerotto iniziare posizionando un’estremita’del cerotto sulla cute integra a distanza di almeno 2 cm da un lembo: fatto aderire il cerotto con una leggera pressione sulla cute si traziona leggermente utilizzando l’estremita’ libera del cerotto avvicinandolo al lembo opposto ( in tale occasione ci si puo’ aiutare spingendo il lembo opposto in direzione contraria) ottenuta la giustapposizione dei lembi si fissa la parte libera del cerotto sulla cute del lato opposto, di rinforzo si possono applicare un paio di cerotti parallelamente ai lati della ferita in modo da prendere sotto di essi le estremita’ dei cerotti applicati per la sutura. Vedi video sottostante
2. Uso di colla al Cianoacrilato
Indicazioni: Ferite superficiali, di lunghezza non superiore ai 5 cm, non sotto tensione. Bordi netti ( ideali le ferite da taglio). Bordi non eccessivamente contusi o escoriati e non sanguinanti.
Per ferite piu’ estese si puo’ combinare la colla con i cerotti da sutura: i cerotti verranno posizionati a intervalli regolari avvicinando i lembi in modo da ridurre la lunghezza della ferita residua in spazi di lunghezza minore su cui applicare la colla. Tale tecnica puo’ essere fatta anche utilizzando punti di sutura intermedi ma in tal caso e’ necessaria l’anestesia locale, quindi viene meno l’utilità principale della colla.
Vantaggi: Non richiede anestesia locale; Utilizzabile anche in zone con peli (cuoio capelluto). Garantisce una barriera antimicrobica. In teoria non necessita di una medicazione sovrastante
Svantaggi: Necessita di un emostasi molto accurata; Se non correttamente seguita i lembi possono essere troppo ravvicinati (sovrapposizione) o lasciati troppo distanziati (rischio cicatrice parziale per seconda intenzione); ha minore resistenza rispetto alla sutura tradizionale; richiede molta attenzione e particolari precauzioni nella regione perioculare per il rischio che la colla finisca all’interno degli occhi
Come si applica la colla? Posizionarsi in modo tale che la ferita sia orizzontale, onde evitare che la colla scivoli via prima di polimerizzarsi. Per l’applicazione sulla fronte o sopracciglio e’ consigliabile porre il paziente in leggero Trendelemburg per evitare il rischio che la colla scivoli nell’occhio). Assicurarsi una perfetta emostasi. Avvicinare i lembi ponendo attenzione ad tamponare eventuale sangue che si formi durante la manovra di accostamento dei margini. Avvicinare i bordi comprimendo con le dita ( l’uso di pinze e’ doloroso) tenute ad una certa distanza dalla ferita per evitare che la colla le raggiunga. Applicare una prima dose di liquido e attendere qualche decina di secondi, evitando che il liquido entri nella ferita. E’ possibile applicare una seconda ed eventualmente una terza dose intervallate di 5-10 secondi l’una dall’altra. La giustapposizione dei lembi andrà mantenuta per tutto il tempo dell’applicazione e per almeno una paio di minuti di secondi dopo l’ultima applicazione di liquido per dare tempo alla colla di polimerizzarsi garantendo la tenuta della sutura. Applicare una medicazione traspirante. In 7-10 gg la colla progressivamente si staccherà con la rimarginazione della ferita. E’ indispensabile comunque un controllo clinico ravvicinato e avvertire i genitori di eventuali segni di flogosi che richiedono una visita medica non appena possibile.
La colla al cianoacrilato non va usata su organi di senso e mucose.
L’eventuale contatto indesiderato con altre zone cutanee può essere prevenuto con una barriera di crema a base di olio minerale (vaselina): l’evento più problematico, cioè il contatto con la congiuntiva nel corso di sutura con colla di una ferita perioculare, può essere trattato prontamente con unguento oftalmico (bacitracina oftalmica, unguento all’eritromicina, unguento alla gentamicina) da avere a disposizione immediata in caso di zone a rischio.
Per il cuoi capelluto possono essere utilizzati gli stessi capelli per accostare i margini della ferita con la c.d. Hair Apposition Tecnique, potete leggerne di più su questa tecnica sul blog del dr. Fabio De Iaco
3. Sutura con fili. Tale tecnica va riservata ai casi in cui l’applicazione di colla e cerotti non sia possibile (es. ferite estese, con margini non lineari o molto allargati, con un ematoma sottostante o se sono localizzate su superfici flessorie o soggette a tensione).
Materiale occorrente:
– filo non riassorbibile, preferibilmente monofilamento di nylon, da 4-5-6/0, con ago da 3/8
– set sterile per suture: bacinella, pacchetti di garze sterili, una forbice, un klemer e una pinza chirurgica, specillo e un cucchiaino.
– occorrente per anestesia
Purtroppo questa sutura richiede un’analgesia, che è dolorosa, e una temporanea immobilizzazione del bambino, che comportano stress emotivo per il paziente e i familiari. L’utilizzo di un composto a base di lidocaina-prilocaina in crema può attenuare il dolore dell’analgesia, ma richiede almeno un ora di attesa prima di essere efficace.
Come suturare?
Pulizia interna della ferita con irrigazione a pressione e asportazione meccanica, con un cucchiaino, di ogni corpo estraneo residuo. Disinfezione della lesione e dell’area circostante, seguita dal posizionamento di un telino sterile monouso.
Infiltrazione dell’anestetico locale nei margini beanti della ferita. Si effettua, previa aspirazione, iniettando piccole quantità (es. 0,1-0,05 ml di mevipacaina cloridrato al 2%, aspirata in una siringa da insulina) ripetute a distanza di 2-3 mm lungo i bordi della ferita; l’effetto inizia dopo pochi minuti e persiste per un paio d’ore.
L’anestesia locale di ferite superficiali è usualmente effettuata tramite iniezioni perilesionali di lidocaina o analoghi, tecnica di per sé dolorosa. Sono però disponibili gel anestetici che si applicano direttamente sulla ferita, in modo indolore, e che creano analgesia ed emostasi. Tra questi, il LAT gel (lidocaina 4%, adrenalina 0,05%, tetracaina 0,5%) è risultato essere molto sicuro ed efficace. In alternativa è possibile utilizzare creme anestetiche topiche a base di lidocaina e prilocaina (Emla) . Essa deve essere applicata e per essere efficace deve essere coperta con medicazione occlusiva quindi lasciata in situ per 1 ora.
Gli anestetici più usati sono la lidocaina (Xylocaina) e la bupivacaina (Marcaina). La lidocaina è rapidamente efficace e sicura. Dopo infiltrazione dei margini della ferita l’effetto anestetico si realizza nel giro di pochi secondi e permane per 20-60 minuti. Nel blocco loco-regionale dei nervi l’effetto si instaura in 4-6 minuti e permane per 75 minuti, in alcuni casi per 120 minuti. Una soluzione all’1% corrisponde a 1 g di principio attivo per 100 ml di diluente, pertanto un millilitro di soluzione all’1% contiene 10 mg di principio attivo. La dose non deve superare i 3-5 mg/kg. L’aggiunta di adrenalina provoca vasocostrizione, migliorando l’emostasi, riducendo l’assorbimento sistemico e prolungando l’azione dell’anestetico, e consente la somministrazione di 5-7 mg/kg. Risulta particolarmente indicata nelle ferite di regioni molto vascolarizzate come il cuoio capelluto e la cavità orale. La bupivacaina è simile alla lidocaina. L’inizio dell’effetto è più lento, ma la durata dell’effetto è 4-8 volte quella della lidocaina. La dose complessiva non deve superare i 2,5 mg/kg, mentre con l’aggiunta di epinefrina può raggiungere 3,5 mg/kg. L’allergia è rarissima (0,06%). L’infiltrazione di anestetico procura dolore urente nel punto di iniezione. Il dolore si può ridurre utilizzando un ago sottile, preferibilmente da insulina. Iniettare a piccoli boli e lentamente, nel piano sottocutaneo piuttosto che nel piano intradermico (questo ritarda l’inizio d’azione dell’effetto anestetico, ma è molto meno doloroso). Nelle ferite pulite inserire l’ago lungo i bordi dentro alla ferita (se la ferita è contaminata è meglio effettuare l’infiltrazione nella cute attorno alla ferita). Diluire la lidocaina 10 : 1 con bicarbonato di sodio 8,5%, riduce il dolore da infiltrazione, anche comprimere la cute adiacente alla ferita prima di iniettare l’anestetico locale consente di ridurre il dolore. La procedura prevede di aspirare prima di iniettare per accertarsi di non essere in un vaso. In seguito penetrare ad un capo e infiltrare lentamente l’anestetico ai margini della ferita con avanzamenti circolari continui.
Suturare, avendo cura di salvaguardare il perfetto allineamento dei margini. La sutura con i fili più semplice è quella con punti singoli non riassorbibili eseguita utilizzando il klemer come porta-aghi e la pinza chirurgica per fare i nodi (solitamente tre, di cui il primo non particolarmente stretto). È consigliabile infilare l’ago sulla cute a 2-3 mm dal margine della ferita, farlo uscire circa 2 mm sotto l’epidermide e poi reintrodurlo alla stessa altezza sul bordo opposto, controllando continuamente l’allineamento e il livellamento dei margini. Solo se i margini sono distanti e bisogna applicare una trazione per avvicinarli è opportuno introdurre l’ago fin sotto il derma. Indicativamente, la scelta del filo e dell’ago può orientarsi verso un filo da 6-5/0 con ago da 3/8 di 11-13 mm se la ferita è al volto o il bambino è in età prescolare, un filo 4-5/0 con ago da 3/8 di 13 mm per lesioni da sottoporre a cospicua trazione o per i bambini in età scolare, con ago di 19 mm per quelle localizzate al cuoio capelluto e per pazienti in età adolescenziale. Il filo più comunemente utilizzato è il riassorbibile Vicryl Rapid ®
Bendaggio occlusivo della sutura, per salvaguardarla da sovrinfezioni e traumatismi, tenuto conto della scarsa efficacia in età pediatrica delle raccomandazioni preventive.
Non è necessaria una profilassi antibiotica, che va riservata alle complicanze che si evidenziano nei giorni successivi. La profilassi è invece da prescrivere quando la ferita si presenta fortemente inquinata, quando sono già presenti segni di infezione locale per un ritardo nelle cure o qualora non sia certa l’asportazione di tutti i microdetriti.
Verificare lo stato di immunizzazione antitetanica: è opportuno eseguire un richiamo di vaccino antitetanico qualora siano passati dieci anni dal richiamo vaccinale, oppure siano trascorsi cinque anni dall’ultimo richiamo e la ferita sia fortemente inquinata. La somministrazione di immunoglobuline antitetano, 5-7 UI/kg, è indicata se il bambino non è vaccinato o non ha ancora eseguito il terzo richiamo.
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Medicazioni successive, di cui la prima a 48 ore dalla sutura, programmate per controllare l’andamento della cicatrizzazione, ma soprattutto per evidenziare precocemente un’eventuale infezione, i cui primi indicatori sono la comparsa, dopo il secondo giorno dalla sutura, di un arrossamento intorno ai margini o di una secrezione giallo-verdastra.
Rimozione della sutura generalmente dopo otto giorni; essa va ritardata se la cicatrizzazione non è certa, come può succedere nei mesi estivi, quando la sudorazione mantiene umida la lesione o se il bambino bagna spesso il bendaggio. Nelle ferite al volto o qualora si voglia ridurre al minimo l’esito estetico, si può in quinta giornata asportare parzialmente, a punti alterni, la sutura, ricoprendo la cicatrice, fra i punti, con il collante tessutale programmando dopo due giorni l’eliminazione di tutti i punti restanti
Meritano una particolare attenzione le ferite da morso:
Si tratta, infatti, di lesioni ad alto rischio di infezione, essendo presenti nel cavo orale numerose specie batteriche. Le lesioni localizzate al volto, quelle con lunghezza superiore a 1 cm, provocate da un animale ignoto e irrintracciabile o sospetto rabbico, necessitano di un trattamento in ambiente ospedaliero. Le altre possono essere curate ambulatorialmente, non vanno suturate e, se sono multiple o la loro lunghezza è superiore a 0,5 cm, è opportuna una profilassi con un antibiotico ad ampio spettro e medicazioni quotidiane. Quando il morso è secondario a uno scontro di bambini in corsa ed è ipotizzabile la ritenzione di frammenti di denti, è necessario un radiogramma dei tessuti molli.
Bibliografia e approfondimenti:
1. SEE AND TREAT. Dal sito della regione Toscana
2. E. Benelli, D. Zanon, S. Bressan, G. Facchina, K. Vecchiato, S. Pusceddu, E. Neri, R. Giorgi, C. Germani. EFFICACIA ANESTETICA DEL LAT GEL PER FERITE SUPERFICIALI IN UNA POPOLAZIONE PEDIATRICA. GIà FATTO?!. Medico e Bambino pagine elettroniche 2013; 16(5) http://www.medicoebambino.com/?id=RIC1305_10.html
3. Il pediatra, le ferite e la piccola traumatologia del bambino Gianni Messi, Edoardo Guglia, Stefania Norbedo, Alessandro Zavaritt. Pediatria d’urgenza Sipps 2008 pg 35-40